Analizzare la reazione delle regioni italiane alla prima ondata COVID appare fondamentale alla luce di quanto stiamo vivendo in queste ore. Nonostante la nostra conoscenza del contagio sia più completa rispetto a marzo, la strategia per affrontare la pandemia non sembra essere cambiata: in questi giorni, si discute la possibilità di un nuovo lockdown totale. Rispetto alla prima ondata, però, le preoccupazioni legate alla situazione economica e finanziaria del Paese sono più pressanti. Oltre a questo, emergono preoccupazioni legate alla tenuta sociale: l’insofferenza verso limitazioni della libertà individuale è sempre più evidente.
Questo coacervo di problemi ha creato polarizzazione politica, contrapponendo chi vuole dare priorità ai problemi economici rispetto a quelli di natura sanitaria, e viceversa. In mancanza di alternative al lockdown, l’intera politica di risposta sembra dover dipendere da chi sopporterà i maggiori costi della pandemia. Si finisce per assistere a un dibattito su quale categoria sociale debba pagare la crisi. Per uscire da questa “politics dei sacrifici” occorrere trovare un’alternativa al lockdown. Per farlo, occorre comprendere il ventaglio di politiche di risposta, e in secondo luogo capire empiricamente quali di queste politiche può contribuire a evitare lockdown, guardando a quello che sappiamo aver funzionato in Italia.
Strategie di contenimento e di mitigazione: qual è la differenza?
Per comprendere qual è il ventaglio di alternative disponibili, è utile distinguere tra strategie di contenimento e strategie di mitigazione. Nel contesto pandemico, si parla di strategie di contenimento come di una serie di misure che mirano a minimizzare il rischio di trasmissione tra infetti e non infetti per fermare il contagio. Isolare le persone contagiate è una prima misura. Un’altra misura è il contact tracing, cioè il tracciamento attivo dei contatti avuti da chi è stato contagiato. Le strategie di mitigazione si riferiscono ad un contesto diverso: quando il numero dei contagi è troppo alto, l’obiettivo non è più quello di contenere la diffusione ma ridurre il contagio, al fine di controllare la domanda sanitaria. Per farlo, si ricorre a misure di distanziamento sociale, dall’implementazione di misure igieniche a varie forme di lockdown. Nel decidere quando iniziare un lockdown occorre tenere conto della dimensione temporale: dato che il contagio segue una crescita esponenziale, maggiore è il numero dei contagiati, maggiore sarà la durata del lockdown. Per questo motivo diversi epidemiologi suggerivano, a metà dello scorso ottobre, di fare un lockdown “salva-vita” (“circuit-breaker”) per riportare la curva sotto controllo. È qualcosa di difficile implementazione: dove le preoccupazioni economiche sono prevalenti, imporre un lockdown senza che siano evidenti le condizioni di sofferenza del sistema sanitario incontrerebbe ostilità difficili da superare.
Le strategie di mitigazione intervengono quando le strategie di contenimento hanno fallito, per cui, in teoria, i lockdown possono essere evitati mettendo in campo strategie di contenimento adeguate. Ma è possibile, nella pratica, evitare il lockdown? Una lezione di policy può essere appresa osservando la governance sanitaria delle regioni, guardando cosa ha funzionato durante la prima ondata. In quel contesto, il confronto tra Lombardia e Veneto è diventato quasi paradigmatico. Due regioni con governi dello stesso colore politico, e una simile configurazione socio-economica, hanno prodotto politiche di risposta profondamente diverse. Per risolvere questo puzzle abbiamo condotto, con la collaborazione di Raffaele Di Tria (studente di SciencePo), interviste a esperti di governance sanitaria e policy maker coinvolti nella gestione della crisi in Lombardia e Veneto. In questo modo, abbiamo potuto stabilire quali caratteristiche dei SSR abbiano permesso una risposta più adeguata al virus.
Il caso veneto e lombardo a confronto
Nel caso del Veneto, quello che ha funzionato sembra essere una combinazione di elementi “accidentali”, legati alle scelte e azioni individuali dei policy maker, insieme a elementi strutturali, questi ultimi legati alle caratteristiche del SSR veneto. Uno dei policy expert che abbiamo intervistato ha messo in luce come il Veneto, nella governance sanitaria della pandemia, abbia dato precedenza ai risultati rispetto alle procedure. All’inizio della pandemia, però, questo non era l’atteggiamento della regione Veneto, che era arrivata a richiamare il Direttore del Centro Microbiologico di Padova, Andrea Crisanti, ingiungendogli il rispetto delle linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Le cose cambiano dopo l’”esperimento” di Vo’ Euganeo: nel paese quarantenato si decide di fare tamponi a tutta la popolazione, non solo i sintomatici, per isolare i focolai di contagio. In questo modo si chiarisce il ruolo degli asintomatici nel contagio, permettendo alla regione di cambiare politica. A questo punto, come adattare una lezione appresa a livello locale e adattarla al livello regionale? La strategia del Veneto, tesa a fare contact tracing, ha bisogno di due elementi: adeguata capacità diagnostica e sorveglianza attiva sui contagiati. Per quanto riguarda il primo aspetto, viene in aiuto la particolare conformazione del SSR veneto. Negli scorsi anni, con la creazione di “Azienda Zero”, il Veneto si è dotato di un unico centro di acquisto dei beni e delle prestazioni sanitarie per l’intera regione. In questo modo, il SSR veneto ha comprato materiale per l’intera popolazione veneta, spuntando prezzi migliori sul mercato rispetto ad un quadro in cui una pluralità di Aziende Sanitarie acquistano per bacini di utenza più ridotti. Il secondo elemento è la sorveglianza attiva. La strategia veneta constava di quattro componenti:
- la prima, l’individuazione dei contagiati, asintomatici e non, svolta attraverso i test diagnostici;
- la seconda, il tracciamento attivo dei contatti dei contagiati, facendo nuovi test sia a monte, chi poteva aver trasmesso il virus al soggetto contagiato, sia a valle, facendo test a chi potrebbe essere stato contagiato;
- la terza componente riguardava i test su i cosiddetti “lavoratori essenziali”. Nei reparti COVID, i test al personale ospedaliero venivano fatti ogni 10 giorni, sintomi o meno;
- il quarto elemento è stata un’adeguata presenza della medicina territoriale, che si è dimostrata un’infrastruttura necessaria nel condurre la strategia di contact tracing, permettendo ricoveri e assistenza a domicilio — diminuendo così la pressione sugli ospedali — e facilitando il tracciamento dei contatti. Anche per merito di questa strategia, il Veneto è riuscito a contenere in tempi abbastanza rapidi, il diffondersi del virus.
Nel caso lombardo, il momento “chiarificatore” di Vo’ Euganeo è mancato: la lezione circa l’importanza del tracciamento attivo è arrivata tardi, in un momento in cui “i buoi erano già fuggiti dalle stalle”. Ci sono stati però elementi che hanno condizionato la risposta lombarda in questo senso. Secondo alcuni degli intervistati, la Lombardia ha infatti ignorato “il tema del territorio”, concentrandosi “solo sugli ospedali”. In questo modo, la pressione sugli ospedali è andata aumentando. Questo aspetto, unito al fatto che, almeno nei primi tempi, non si facessero test su personale ospedaliero, ha contribuito a creare nuovi focolai. In Lombardia, inoltre, la medicina territoriale, cruciale per il contact tracing, è stata ritenuta insufficiente. La causa di questo è ascrivibile, in parte, alla Riforma Maroni della Sanità lombarda del 2015. Questa riforma accentra infatti i servizi di cura negli ospedali (le ASST). Secondo uno dei nostri intervistati, gli ospedali sarebbero “un’idrovora”, depauperando “il territorio (…) sia di personale, sia di competenze”. In teoria però la Legge Maroni avrebbe dovuto portare, nelle intenzioni del legislatore, ad una “assoluta valorizzazione” della rete territoriale. La Riforma Maroni aveva come perno l’integrazione tra ospedale e territorio. Questa integrazione avrebbe dovuto avvenire attraverso presidi intermedi: i presidi ospedalieri territoriali (POT) e i presidi sociosanitari territoriali (PreSST). Nel 2017, l’integrazione di queste strutture nell’assistenza delle ASST risultava ancora incompleta, richiedendo poi la delibera XI del 31 luglio 2019 per “dare adeguate risposte ai bisogni sempre più impattanti di presa in carico provenienti dal territorio e dalle stesse strutture ospedaliere”. A marzo, la professoressa Sartor dell’Università di Milano poteva osservarecome la Riforma Maroni restasse “incompiuta proprio per quanto riguarda le articolazioni territoriali delle nuove strutture”.
Conclusioni
Durante la prima ondata, il Veneto è riuscito a tenere basso il numero dei contagiati anche grazie alla sua strategia di contact tracing. Va tenuto conto del fatto che il Veneto poteva anche contare su un lockdown generale, che ha facilitato l’implementazione di questa strategia. In assenza di lockdown, l’infrastruttura veneta per contact tracing sembra aver fatto maggiore fatica a contenere la seconda ondata. Questo però non significa che il lockdown nazionale, durante la prima ondata, abbia fatto tutto il lavoro: come notato, il Veneto è stato in grado di controllare meglio il diffondersi della pandemia della Lombardia, segno che gli effetti del contact tracing hanno avuto un peso non indifferente. Adeguare l’infrastruttura diagnostica e le strutture territoriali per un tracciamento attivo dei contatti potrebbe non essere sufficiente, ma potrebbe permettere di avere lockdown più corti e mirati. Considerando come oggi, nel dibattito pubblico, la scelta sembra essere quella tra accettare il crollo del SSN o far fallire attività commerciali, pensiamo che quella di adattare le strategie di contenimento all’entità del contagio attraverso investimenti pubblici nell’infrastruttura per il contact tracingpossa essere un’alternativa da considerare all’extrema ratio del lockdown. Sebbene, per quanto riguarda l’ondata corrente, sia già troppo tardi per applicare strategie di contenimento basate sul contact tracing, dovremo presumibilmente convivere con il contagio fino a maggio – tenendo conto dei possibili problemi logistici nella campagna di vaccinazione di massa. In questo senso, avere una strategia alternativa al lockdown, o che almeno riesca a ridurre la durata dei lockdown, può fare la differenza.
